Formular zur Nichtteilnahme am Früherkennungsprogramm

   Ich habe regelmässige von meinem Arzt verschriebene Kontrollen (besondere Überwachung, Familienvorgeschichte, usw.)

  Ich leide / oder litt an Brustkrebs.

  Ich habe eine Mammografie vor weniger als 2 Jahren durchführen lassen

Datum :  

Eine neue Einladung wird mir 2 Jahre nach diesem Datum geschickt.

  Ich habe bereits etwas Auffallendes in meiner Brust entdeckt und muss meinen Arzt besuchen.

  Ich möchte keine Brustkrebsvorsorge im Rahmen des Programms durchführen lassen und möchte keine Einladungen mehr erhalten. Wenn Sie Ihre Meinung ändern, können Sie uns jederzeit unter 027 329 04 10 kontaktieren und eine neue Einladung anfordern.

  Anderer Grund: 

Persönliche Referenznummer

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Geburtsdatum: (TT/MM/JJJJ)

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